2019年3月27日凌晨3时许，位于云安区都杨镇都友村委水口村的云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场采场西北角自下而上第五台阶进行铲装作业时发生一起物体打击事故，事故造成1名员工受伤，经送医院抢救无效死亡，直接经济损失人民币105万元。
事故发生后，云浮市云安区人民政府立即启动应急救援预案，派员赶赴事故现场开展事故救援和调查处置工作，云安区应急管理局对云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场下达了现场处理措施决定书，责令云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场立即从危险区域内撤出所有作业人员，并暂时停产停业。事后，云浮市云安区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，成立了云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场“3·27”事故调查组（以下简称“事故调查组”）全面负责该起事故调查工作。事故调查组由区应急管理局、都杨镇政府、市公安局云安分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、区自然资源局等多个职能部门派员组成，并邀请云安区纪委、监委派员参加本次事故调查。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。
一、基本情况
（一）事故发生单位及人员情况
1.云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场（以下或简称“兴迅石场”），该石场位于云安区都杨镇都友村委水口村，统一社会信用代码：914453035516701665，负责人：黎锦潮；营业期限：长期；经营范围：销售：建筑用砂石；露天开采建筑用花岗岩石。码头及其他港口设施服务（为船舶提供码头、过驳锚地、浮筒等设施），货物装卸、仓储服务（在港区内提供货物装卸、仓储、物流服务集装箱装卸、堆放；在港口设施、设备和港口机械的租赁服务（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
兴迅石场原名为云浮市云城区杨柳镇都友兴迅石场，成立于2000年11月13日，2009年8月25日变更为云浮市兴迅石料有限公司，注册号445300000009317，住所为云安区都杨镇都友村委水口村，法定代表人：黎锦潮；云浮市兴迅石料有限公司于2010年2月22日成立分支企业，名称为云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场。兴迅石场2004年4月取得了由云浮市国土资源和城乡规划管理局颁发的《采矿许可证》，2010年、2015年《采矿许可证》到期后分别办理了《采矿许可证》延续手续。2015年10月13日兴迅石场取得云浮市国土资源和城乡规划管理局核发的《采矿许可证》，采矿许可证号：C4453002009107120040867；有效期限：肆年零贰月（2015年10月13日至2019年12月13日）；开采矿种：建筑用花岗岩；开采方式：露天开采；生产规模：100.00万立方米/年；矿区面积：0.4099平方公里。
兴迅石场于2016年11月29日取得云浮市安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》，编号：(粤)FM安许证字〔2016〕Wa017Ⅰ；主要负责人：黎锦潮；许可范围：露天开采建筑用花岗岩开采；有效期：2016年11月29日至2019年11月28日。
2.马本龙，是该起事故的死者，男，汉族，25岁，身份证号：440781199411285514，广东省台山市广海镇保红街24巷10号人，于2018年2月入职兴迅石场，是兴迅石场挖掘机司机，马本龙参加了岗前、三级培训教育，培训学时符合要求。
3.黎锦潮，男，汉族，62岁，高中学历，身份证号：440126195711142413，广州市番禺区南沙经济技术开发区大涌下街一巷35号人，是兴迅石场法人代表、主要负责人，安全生产第一责任人，持有安全生产主要负责人资格证书，有效期限：2017年8月7日至2020年8月7日，证号：440126195711142413，负责兴迅石场的全面工作。
4.黎有平，男，汉族，35岁，中专学历，身份证号：440181198401302416，广州市南沙区乐昌一街7号人，是兴迅石场安全生产管理人员，持有安全生产管理人员资格证书，有效期限：2017年8月24日至2020年8月24日，证号：440181198401302416，负责石场日常安全生产管理工作。
5.陈家全，男，汉族，52岁，初中学历，身份证号：452526196712181457，广西北流市大里镇六马村一组4号人，是兴迅石场场长，安全生产管理人员，负责日常工作安排，协助黎锦潮管理日常工作。
6.赵良国，男，壮族，44岁，初中学历，身份证号：45212619750622181X，广西隆安县南圩镇联伍村陇黎屯63号人，是兴迅石场副场长，负责作业现场日常管理工作。（主要是夜班的管理）
7.张冠星，男，汉族，55岁，小学学历，身份证号：44012619640925331X，广州市南沙区黄阁镇大同巷五横巷8号人，是兴迅石场副场长，负责作业现场日常管理工作。（主要是夜班的管理）
（二）事故单位的安全生产资料情况
经过调查取证发现，兴迅石场建立了安全生产责任制、安全生产管理制度及安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，建立了《挖掘机司机安全操作规程》在内的《各工种操作规程清单》,有安全检查、应急演练、安全生产会议和安全生产宣传教育培训记录。
事故发生当天，兴迅石场分两班作业，设有排班表，白班、夜班均8小时，专职夜班副场长为赵良国、张冠星，作业人员每半个月轮换一次白夜班，夜班作业时间为晚上10点至第二天早上6点，工作安排符合《云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场扩建年产100万立方米建筑用花岗岩露天开采项目开采设计及安全设施设计》的要求。事发前作业现场按设计要求设置了照明设备，根据森达美信昌机器工程（广东）有限公司肇庆分公司2019年3月23日出具的《维修检查报告》，马本龙驾驶的挖掘机机器动作性能正常，灯光正常。
（三）事故现场基本情况
事故发生后，公安机关对事故现场进行现场勘验，现场位于云浮市云安区都杨镇都友村委水口村竹高坑兴迅石场， 兴迅石场北面为乡道131线，乡道131线东面通往瓦窑方向，西面通往都杨镇方向，乡道131线北面为西江。中心现场位于云浮市云安区都杨镇都友村委水口村兴迅石场开采工地内，该开采工地东、南、北面为山，工地南面半山腰上停放一辆钩机，钩机驾驶室被严重损坏，挡风玻璃散落在驾驶室地面上，部分玻璃被血染红，钩机东侧地面上有一块方形石头，在石头西侧发现两处血迹。对外围现场进行搜索，未发现其它明显与中心现场相关痕迹物证。法医对事故现场及死者进行了检查，对马本龙的死亡排除他杀的可能。
事故现场位于兴迅石场采场西北角自下而上第五个台阶（以下简称第五台阶），该台阶符合开采设计要求；采场西北角自下而上第八个台阶（以下简称第八台阶）于2019年3月20日进行过爆破作业，第五台阶至第八台阶有未及时彻底清理的松石、浮石。
（四）相关单位履职情况
1.云浮市云安区应急管理局：
2019年云安区应急管理局新组建，非煤矿山安全生产工作参照《云浮市云安区安全生产监督管理局2018年度安全生产行政执法计划》落实，云安区应急管理局每年应对云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场执法检查不少于4次。经统计，2018年4月至2019年3月，云安区应急管理局对云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场执法检查共8次，下达了17份执法文书，其中现场检查记录8份，现场处理措施决定书4份，责令限期整改指令书3份，复查意见书2份，排查出8项安全隐患，已完成整改8项。云浮市云安区应急管理局按照工作计划督促企业落实安全生产主体责任，认真履行了对该石场的监管职责。
2.云浮市云安区都杨镇安全生产监督管理所：
2018年4月至2019年3月，云浮市云安区都杨镇安监所对云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场执法检查共5次，下达了10份执法文书，其中现场检查记录5份，现场处理措施决定书3份，责令限期整改指令书2份，排查出7项安全隐患，已完成整改7项。都杨镇人民政府已与云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场签订2018年和2019年安全生产责任书，并按照工作计划督促企业落实安全生产主体责任，认真履行了对该石场的监管职责。
二、事故发生经过和善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年3月26日，马本龙按照石场安排上夜班，夜班时间为晚上10点至第二天早上6点。上班后，副场长赵良国按照石场的工作计划，安排挖掘机司机马本龙到兴迅石场第五台阶清理石头并装车运走，副场长赵良国在马本龙作业的同一台阶指挥作业，另外一名副场长张冠星在石场破碎口区域指挥作业。根据石场安排，同一台阶只安排一台挖掘机和一名现场管理人员进行铲装作业。到了3月27日凌晨3点许，由于作业点石头已清理完毕，赵良国正在距离事故发生地约30米的位置指挥汽车倒车，马本龙未经现场管理人员赵良国同意自行驾驶挖掘机移至同一台阶距离原作业点约30米的地点，继续进行铲装作业，在进行铲装作业时，被上一台阶的一块松石（尺寸约97cm*80cm*69cm）滑落击中挖掘机驾驶室，砸伤挖掘机司机马本龙。赵良国听到响声后跑到现场，看到马本龙的挖掘机驾驶室已经损坏，伤者马本龙被驾驶室压住了，立即用电话呼救。兴迅石场立即组织人员对伤者马本龙进行救援，将人救出后，赵良国、张冠星、陈家全、陈勇（石场工人）等四人将马本龙抬上皮卡车，送往都杨镇卫生院（杨柳卫生院）进行抢救，4点55分许,马本龙被送达都杨镇卫生院,经抢救无效后死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，距离事故发生地约30米的副场长赵良国跑到现场查看情况并打电话呼救，兴迅石场陈家全、张冠星、曾伙荣（挖掘机维修工）等人听到呼救后，立即赶往现场，安排另外一台挖掘机参与救援，并将担架等急救用品、切割设备送至现场，同时打电话向兴迅石场主要负责人黎锦潮汇报事故情况；经过10多分钟，在众人合力下将被困的伤者救出，随后赵良国、陈家全、张冠星、陈勇四人将马本龙抬上皮卡车，送往都杨镇卫生院抢救，4点55分许,马本龙被送达都杨镇卫生院，经抢救无效后死亡。根据云浮市云安区都杨镇卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，马本龙直接死亡原因为颅脑损伤。
接到事故报告后，云安区委区政府高度重视，公安、应急、都杨镇政府等相关部门单位的领导及工作人员赶赴事故现场参与、指导救援处置工作。云安区应急管理局立即对云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场下达了《现场处理措施决定书》，责令兴迅石场立即从危险区域内撤出所有作业人员，并暂时停产停业。
（三）事故应急处置评估
事故应急处置评估结论：本次事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，救援先期响应迅速、救援行动开展有序，救援过程未发生次衍生事故，响应程序正确，应急处置及时有效。
（四）善后处理情况
事故发生后，云安区相关部门积极对死者家属进行安抚，协调处理善后赔偿等工作。2019年3月29日，兴迅石场与死者家属协商达成赔偿协议，死者遗体已火化，事故善后处置工作进展顺利高效，社会秩序平稳。
三、人员伤亡情况和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者马本龙，男，汉族，25岁，广东省台山市广海镇保红街24巷10号人，是兴迅石场挖掘机司机。
（二）直接经济损失
经统计，本次事故造成直接经济损失为105万元。
四、事故原因和事故性质
（一）事故原因
事故调查组通过现场勘查，对相关人员进行询问，结合专家意见，对事故原因及性质进行综合分析，认定：
1.事故发生的直接原因：
挖掘机司机马本龙安全意识淡薄，在没有现场安全管理人员指挥的情况下，擅自驾驶挖掘机到事发地点进行违章作业，被上方滚落的石头砸中，导致事故发生，是造成该起事故的直接原因。
2.事故发生的间接原因：
该石场爆破作业后未及时彻底清理爆破后的浮石、松石，未及时消除生产安全事故隐患；从业人员存在违章作业行为，石场未督促从业人员严格执行安全操作规程；相关管理人员缺乏安全意识，对作业现场环境的危险性判断不足，未制止和纠正违反操作规程的行为，存在现场监督管理不到位；事发前连续几天下雨，坡面岩土稳定性较差，管理人员对作业现场安全检查责任落实不够。
（二）事故性质
经调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议
（一）马本龙，作为挖掘机司机，安全意识淡薄，在没有现场安全管理人员指挥的情况下，擅自驾驶挖掘机到事发地点进行违章作业，被上方滚落的石头砸中，导致事故发生。其行为违反了《金属非金属矿山安全规程》5.2.5.8：“边坡浮石清除完毕之前，其下方不应生产；人员和设备不应在边坡底部停留。”、兴迅石场《挖掘机司机安全操作规程》5：“如发现台阶坡面上有片帮或浮石塌落危险时，必须驶出危险区。经采取措施排除后，方准继续作业。”的规定，其对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不追究其责任。
（二）云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场，爆破作业后未及时彻底清理爆破后的浮石、松石，未及时消除生产安全事故隐患；从业人员存在违章作业行为，石场未督促从业人员严格执行安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”和第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，对事故发生负有责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场作出行政处罚。
（三）黎锦潮，作为兴迅石场法人代表、主要负责人，安全生产第一责任人，未完全履行督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，黎锦潮对事故发生负有管理责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定对黎锦潮作出行政处罚。
（四）黎有平、陈家全作为兴迅石场安全生产管理人员，隐患排查不到位，未及时彻底清理爆破后的危石、松石，未及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项：“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定，黎有平、陈家全对事故发生负有管理责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条对黎有平和陈家全作出行政处罚。
（五）赵良国、张冠星，两人作为兴迅石场副场长，负责作业现场日常管理工作，日常监督管理不到位，建议兴迅石场对赵良国、张冠星两人进行处理,并及时将处理情况报云浮市云安区应急管理局备案。
六、事故防范和整改措施建议
（一）责令兴迅石场根据《广东省安全生产管理条例》第四十五条规定，对本单位负有事故责任的人员进行处理，采取安全评价等方式分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，将整改落实情况向全体职工公开，并向当地安全生产监督管理部门和其他监管部门报告。
（二）要求兴迅石场认真吸取事故教训，严格落实生产经营单位安全生产主体责任，具备安全生产法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。兴迅石场要重点加强以下工作，一是按设计要求进行爆破、铲装作业，采用光面爆破按设计控制好临近最终边坡的台阶坡面角；二是严格按照“自上而下、分台阶开采”的原则安排生产，杜绝在超过设计台阶高度的高边坡下部及上方存在松石、浮石、松土的位置进行任何作业；三是加强作业场所的安全隐患排查、及时清理边坡上的松石、浮石，严禁掏采作业。四是危险场所作业或排险作业时，安排专人负责现场指挥。五是加强培训，提高安全风险防范意识，新员工应在有经验的老员工带领下作业。六是合理安排作息时间、避免疲劳作业。
（三）各镇和相关职能部门要深刻吸取此次事故教训，严格按照事故后市领导批示精神，举一反三，加强非煤矿山行业隐患排查整改、宣教、监管等工作，防止类似事故再发生。进一步落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建立健全完善安全生产责任体系，按照相关的法律法规督促企业做好安全防范措施，提高各行业安全监管水平，提升全民安全生产意识。

                                                                                                                                                                                                                                  云浮市兴迅石料有限公司兴迅花岗岩石场
                                                                                                                                                                                                                                                   “3·27”事故调查组
                                                                                                                                                                                                                                                     2019年4月26日