云浮市星华投资有限公司力丰石场“6·5”高空坠落事故调查报告

2017年6月5日上午8时30分许，云浮市星华投资有限公司力丰石场1216碎石生产线出石料22号带（又称碎石生产皮带机泥粉线）位置发生一起高空坠落事故，造成一名员工死亡，直接经济损失人民币150万元。

事故发生后，云浮市云安区人民政府立即启动应急救援预案，派员赶赴事故现场开展事故救援和调查处置工作，云安区安监局对云浮市星华投资有限公司力丰石场下达了现场处理措施决定书，责令云浮市星华投资有限公司力丰石场立即停止生产，作业人员撤离危险区域。事后，云浮市云安区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，成立了云浮市星华投资有限公司力丰石场“6.5”事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故展开调查。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，经过现场勘查和对相关人员调查取证，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

云浮市星华投资有限公司力丰石场于2013年11月14日工商登记成立，统一社会信用代码：914453030867772822；公司类型：有限责任公司分公司（法人独资）；经营场所：云浮市云安区都杨镇云棚村口路边大楼201室；负责人：曾强；营业期限：长期；经营范围：建筑用花岗岩石露天开采；销售：建筑材料（不含木材、石材）、水泥沙、碎石。

云浮市星华投资有限公司力丰石场于2013年12月30日取得云浮市国土资源和城乡规划管理局核发的《采矿许可证》，采矿许可证号：C4453002013127130132575；有效期限：10年（2013年12月30日至2023年12月30日）；开采矿种：建筑用花岗岩；开采方式：露天开采；生产规模：28.00万立方米/年；矿区面积：0.255平方公里。

云浮市星华投资有限公司力丰石场于2014年12月31日取得《安全生产许可证》，编号：（粤）FM安许证字〔2014〕Wa028Ι；主要负责人：曾强；许可范围：露天建筑用花岗岩开采；有效期：2014年12月31日至2017年12月30日。

（二）相关人员情况

1.死者基本情况

死者麦进文，男，33岁，汉族，身份证号码：440902198410085255，户籍地：广东省茂名市茂南区山阁镇山阁山脚村二组107号。于2014年5月24日入职到云浮市星华投资有限公司力丰石场工作，工作岗位为电工兼综合管理员。死者麦进文特种作业操作证资料：证号：T440902198410085255,作业类别：电工作业，准操项目：低压电工作业，初领日期：2013年9月4日，复审日期：2016年9月，有效期限：2013年9月4日至2019年9月4日。

2.相关人员调查情况

曾强，男，44岁，汉族，身份证号码：452421197104020059，户籍地：广东省高州市西关路44号，职务：云浮市星华投资有限公司力丰石场负责人（营业执照）、安全生产主要负责人，安全生产主要负责人证号：14044030000533.

梁开龙，男，43岁，汉族，身份证号码：44092119740424463X，户籍地：广东省信宜市镇隆镇西塘大塘村49号，职务：云浮市星华投资有限公司力丰石场安全管理人员，安全生产管理人员证号：14044040000130。

王正辉，男，49岁，汉族，身份证号码：452631196809054813，户籍地：广西隆林各族自治县介廷乡介廷村胆达屯14号，职务：云浮市星华投资有限公司力丰石场安全员、机修班长。

（三）事故现场情况

事故发生后，公安、安监、都杨镇政府等相关部门到场进行处置工作，经云浮市公安局云安分局都杨派出所、云安区安监局、都杨镇政府等相关人员对事故现场进行现场勘验。现场位于广东省云浮市星华投资有限公司力丰石场石料堆场，中心现场位于力丰石场石料堆场内的破碎皮带机泥粉线出口下，破碎皮带机泥粉线出口离地面约6米高，地面发现3个红色安全头盔，一双拖鞋（一只在石粉堆里、另一只在地面，经过调查了解该双拖鞋属于死者麦进文），一副眼镜，眼镜旁边有一滩血迹。云浮市云安区杨柳卫生院对麦进文进行抢救无效死亡，杨柳卫生院出具麦进文居民死亡医学证明书，死亡原因为颅脑内伤。后经云浮市公安局云安分局都杨派出所出具证明：排除他杀情形可能。

事故现场位于云浮市星华投资有限公司力丰石场石料堆场，现场配设了碎石生产线，碎石生产线主设备：一破（PE1216-240KW）、二破（PYB2200-320KW）（标准）、三破（HP400-315KW）（标准超粗）、四破：（HP400-315KW）（标准细型）、泥筛：3YKP2460振筛-45KW   2YAH2570振筛-30KW、一破给料机：1660-45KW、大料仓给料机：1432-22KW、回笼仓给料机：1320-15KW、表压器：S11-2000KVA、电源吸铁器：7.5KW；主带：坡比20-27%；出石带（又叫碎石生产皮带机泥粉线）：坡比按28-30%。云浮市星华投资有限公司力丰石场于2015年购买上述设备进行组装碎石生产线，同年组装完成开始投入使用。

（四）政府部门履职情况

1.云浮市云安区安全生产监督管理局：

根据《云浮市云安区安全生产监督管理局2017年度执法监察计划》的要求，2017年1、2季度，区安监局应对力丰石场执法监督检查2次。经统计，至2017年6月5日止，区安监局共对云浮市星华投资有限公司力丰石场执法检查共4次，下达了8份执法文书，其中现场检查记录4份，现场处理决定书2份，整改复查意见书2份，排查安全隐患5项，已完成安全隐患整改5项，发现的安全隐患已全部落实整改完毕。云浮市云安区安全生产监督管理局按照工作计划加强督促企业落实安全生产主体责任，认真履行了对该石场的监管职责。

2.云浮市云安区都杨镇安全生产监督管理所：

根据《云安区都杨镇安全生产监督管理所2017年度安全生产行政执法计划》的要求，都杨镇安监所2017年计划对力丰石场执法监督检查4次。经统计，至2017年6月5日止，镇安监所共对云浮市星华投资有限公司力丰石场执法检查共2次，下达了2份执法文书，排查安全隐患2项，目前排查的安全隐患已全部落实整改完毕。云浮市云安区都杨镇安全生产监督管理所按照工作计划加强督促企业落实安全生产主体责任，认真履行了对该石场的监管职责。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年6月5日上午8时30分许，云浮市星华投资有限公司力丰石场的电工麦进文（死者）、麦志强（麦进文的父亲）对力丰石场石料堆场内破碎皮带的喷洒设备进行检修，事故发生前，麦志强、麦进文两人分头进行检测，麦志强在泥粉线输送皮带头位置检修，死者麦进文就到沿着泥粉线输送皮带到输送架上进行检修（即1216碎石生产线出石料22号带出口位置），麦进文在检修到破碎皮带机泥粉线喷洒口时不慎从约6米多高的破碎线坠落地面受伤，事后云浮市星华投资有限公司力丰石场立即组织人员对伤者麦进文进行救援，并将麦进文送到都杨镇卫生院进行救治，经镇卫生院医护人员抢救无效死亡。

（二）事故应急处置评估及善后处置情况

事故发生后，云浮市星华投资有限公司力丰石场立即组织了救援工作，分别拨打了120和110电话请求救援，云浮市星华投资有限公司力丰石场开展了救援工作，并将伤者麦进文送云浮市云安区都杨镇卫生院进行救治，麦进文因为伤势过重抢救无效，宣布死亡。接到事故报告后云安区委区政府高度重视，区应急办、区公安局、区安监局、都杨镇政府等相关部门单位的领导及工作人员赶赴事故现场参与、指导救援工作。2017年6月9日，经云安区人民政府同意，成立云浮市星华投资有限公司力丰石场“6·5”事故调查组，查明死者麦进文发生事故的原因，并对事故善后工作进行处理。通过多方协调，2017年6月9日，云浮市星华投资有限公司力丰石场与死者麦进文家属双方协商自愿达成事故调解协议，2017年6月10日死者遗体火化。目前，事故善后处理和赔偿工作已经全部完毕，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

该次救援，云浮市星华投资有限公司力丰石场对事故应急处置响应比较迅速，也按时报送了事故情况；政府部门迅速启动政府应急救援预案，落实人员开展应急救援工作。经评估，救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。但是，事故救援也暴露出云浮市星华投资有限公司力丰石场现场救援条件设备不足，应急处置能力有待提高、改善。

（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失

麦进文，男，33岁，身份证号：440902198410085255，广东省茂名市茂南区山阁镇山阁山脚村二组107号，是云浮市星华投资有限公司力丰石场的电工。在事故中，麦进文在生产麦进文从破碎线高处坠落地面受伤，云浮市云安区都杨镇卫生院对麦进文进行抢救无效死亡，后经云浮市公安局云安分局都杨派出所出具证明：排除他杀情形可能。经统计，云浮市星华投资有限公司力丰石场一次性现金补偿死者家属人民币150万元，包括死者丧葬费、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金，以及可能因人身损害产生的其他费用，并包含了支付死者家属的精神损害抚慰金等一切补偿款（其他费用暂无法统计）。

三、事故原因和事故性质

依据对事故相关人员的调查询问，结合事故现场环境的状态，调查组认为：

（一）事故原因

1.直接原因

造成事故的直接原因是死者麦进文安全意识不强，在6米高的位置作业未设置保护装置，未佩戴安全带，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，直接导致事故的发生。

2.间接原因

一是云浮市星华投资有限公司力丰石场现场管理不到位，故障维修未制定安全保障措施，现场未设置安装警示标识。

二是云浮市星华投资有限公司力丰石场现场安全管理人员安全管理不到位、安全措施不落实，死者麦进文在高空作业期间违规穿拖鞋作业，现场没有人员指挥施工及监管。

三是云浮市星华投资有限公司力丰石场制度落实不到位，按照力丰石场《维修电工管理制度》的要求，电工麦进文日常工作由机修班长王正辉负责考勤及日常管理，但是在实际工作中没有按照制度进行落实，电工的使用处于多头管理的模式，出现石场管理人员可以直接安排电工进行维修的现象。

四是云浮市星华投资有限公司力丰石场对员工安全教育培训不到位，事故发生时死者处于6米高位置作业时没有佩戴安全带，导致事故发生。经查，死者麦进文2015年1月5日参加了力丰石场新工人入场三级安全教育，时间为1天，违反了《生产经营单位安全培训规定》(国家安全监管总局令第3号)（根据国家安全监管总局令第80号修正）第十三条的规定。

（二）事故性质

经调查认定，云浮市星华投资有限公司力丰石场“6·5”事故是一起高处坠落的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）麦进文作为现场施工作业人员，在高空作业未设置保护装置，未佩戴安全带，麦进文的行为直接导致事故的发生。鉴于其在事故中死亡，建议不追究其责任。

（二）云浮市星华投资有限公司力丰石场没有落实企业安全生产主体责任，对员工的安全教育培训不到位，导致员工安全意识不强，在高空作业未设置保护装置，未佩戴安全带；事故现场管理不到位，安全防护措施不到位，警示标志不足，云浮市星华投资有限公司力丰石场的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”的规定，对事故发生负有责任。事故发生后，死者家属对死因及补偿没有异议，补偿款已全额支付给死者家属，事故善后工作已处理完毕，建议安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对云浮市星华投资有限公司力丰石场作出行政处罚。

（三）曾强，作为云浮市星华投资有限公司力丰石场的负责人（营业执照）、安全生产主要负责人，未履行督促本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，云浮市星华投资有限公司力丰石场皮带机作业现场空间位置狭窄，容易造成作业人员站立不稳，发生坠落事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有管理责任。建议安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定对曾强进作出行政处罚，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（四）梁开龙，作为云浮市星华投资有限公司力丰石场的安全生产管理人员，未履行职责检查本单位的安全生产状况；未及时排查生产安全事故隐患；未提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项：“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”、第（六）项：“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对事故发生负有管理责任。建议安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条对梁开龙进行处理，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（五）王正辉，作为云浮市星华投资有限公司力丰石场的安全员、机修班长，没有履行云浮市星华投资有限公司力丰石场编制《维修电工管理制度》关于机修班长负责电工日常管理工作的工作要求，事故现场安全管理不到位，死者麦进文违章高空作业，未能及时制止和纠正违反操作规程的行为。建议云浮市星华投资有限公司力丰石场追究王正辉的管理责任。

（六）责令云浮市星华投资有限公司力丰石场严格按照《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》和“四不放过原则”，追究相关责任人的责任，并将处理结果上报区安监局。

五、事故防范和整改措施建议

（一）责令云浮市星华投资有限公司力丰石场停止生产和经营活动，立即撤出作业人员。根据《广东省安全生产管理条例》第四十五条之规定，采取安全评价等方式分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，将整改落实情况向全体职工公开，并向当地安全生产监督管理部门和其他监管部门报告。

（二）要求云浮市星华投资有限公司力丰石场制定相应的安全生产规章制度和操作规程，落实企业安全生产主体责任，具备安全生产法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。并加强相关安全生产的培训学习，提高员工自身施工作业安全生产意识，在施工作业过程采取可靠的安全防护措施，严防类似事故的再次发生。

（三）云浮市星华投资有限公司应加强力丰石场的监督管理，督促石场作全面的隐患排查整改，迅速将事故暴露的问题整改，吸取事故教训，确保安全生产。

（四）全区各镇和相关职能部门要深刻吸取此次事故教训，认真做好行业领域的安全监管工作,进一步落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建立健全完善安全生产责任体系，举一反三，不断加强业务学习，按照相关的法律法规督促企业做好安全防范措施，进一步提高各行业安全监管水平，提升全民安全生产意识。

云浮市星华投资有限公司力丰石场

“6·5”事故调查组

2017年7月4日